Davranışçı terapi

Davranış terapisi, psikoterapi sahnesinde diğerlerine nazaran oldukça yenidir. 1950’lerin sonlarından itibaren psikolojik bozuklukların değerlendirilmesi ve tedavisinde sistematik bir yaklaşım olarak ortaya çıktı.

İlk safhalarında davranış terapisi, modern öğrenme kuramının klinik problemlerin tedavisinde uygulanması olarak tanımlanmıştı. Modern öğrenme kuramı ile klasik ve edimsel koşullamanın prensipleri ve prosedürleri kastediliyordu. Davranış terapisi, davranışçılığın insani aktivitelerin karmaşık şekillerine mantıklı bir uzanım olarak görülüyordu. Gitgide daha karmaşık ve sofistike bir yapıya sahip hale geldi. Sonuç olarak davranış terapisi; artık klasik ve edimsel koşullamanın klinik uygulaması şeklinde tanımlanamamaktadır.

Temel Kavramlar
Geleneksel olarak, davranış terapisinde üç temel yaklaşım vardır:

Uygulamalı davranış analizi,
Yeni davranışçı ara bulucu uyarıcı- tepki modeli,
Sosyal bilişsel kuram.

Sosyal Bilişsel Kuram
Sosyal Bilişsel Kuram, davranışın üç ayrı ancak birbiriyle etkileşim içindeki düzenleyici sisteme dayanması yaklaşımına dayanır (Bandura, 1986). Bunlar,

dış uyarıcı olayları,
dış pekiştirme
bilişsel aracılık süreçleridir.

Sosyal bilişsel yaklaşımda, çevresel olayların davranış üzerindeki etkisi, çoğunlukla çevresel etkilerin nasıl algılandığını ve bireyin bunları nasıl yorumladığını yöneten bilişsel süreçlerle belirlenir. Bu görüşe göre, psikolojik işleyiş, birbiriyle kenetlenen üç etki arasındaki karşılıklı etkileşimi içerir: davranış, bilişsel süreç ve çevresel faktörler.
Sosyal bilişsel yaklaşımda, çevresel olayların davranış üzerindeki etkisi, çevresel etkilerin nasıl algılandığı ve bireyin bunları nasıl yorumladığını yöneten bilişsel süreçlerle belirlenir. Bu görüşe göre, psikolojik işleyiş, birbiriyle kenetlenen üç etki arasındaki karşılıklı etkileşimi içerir: davranış, bilişsel süreç çevresel faktörler.

Bandura Bunu şu şekilde açıklar: Kişisel ve çevresel faktörler, bağımsız birer belirleyici faktör olarak faaliyette bulunamazlar; aksine, birbirilerini etkilerler. “ Kişiler”, davranışlarından bağımsız sebepler olarak görülemezler. İnsanlar, çoğunlukla davranışları vasıtasıyla, davranışlarını etkileyen çevresel koşulları karşılıklı olarak oluştururlar. Davranışla ortaya çıkan deneyimler de bireylerin düşünmesini,umut etmesini ve yapabileceklerini bir dereceye kadar etkiler ve bu da bireylerin sonraki davranışlarına etki eder. (1977, s.345)
Aaron Beck; Kişi, değişimin temsilcisidir.Bu kuram, öz yönlendirmeli davranış değiştirme için insan kapasitesine vurgu yapar. Sosyal bilişsel modelden oldukça etkilenen davranış terapisinin klinik uygulamaları, özellikle Aaron Beck’in tanımladığı bilişsel metotları bünyesine dahil etmektir.
Albert Ellis;Bilişsel ve davranışçı tekniklerin birincil odağı, terapötik başarı için gerekli görülen bilişsel süreçleri değiştirmektir. Temel varsayıma göre, psikolojik bozukluğu meydana getiren, deneyimin kendisi değil, kişinin o deneyimi yorumlamasıdır. Bu varsayım, Albert Ellis’in çalışmalarında da yer almaktadır. Hem bilişsel hem de davranışçı yöntemler, önemli hayati olaylar hakkındaki yanlış algılamaları ve yorumları düzeltmek için kullanılır. Bu nedenle “davranış terapisi”nden ziyade “bilişsel davranışçı terapi” (BDT) daha çok rağbet görmektedir. Jacobsun(1987), “bilişsel kuram ve terapinin davranış terapisine geçişi o kadar bütünsel olmuştur ki ayakta hasta tedavi eden sade bir davranış terapisti bulmak artık imkansızdır” Geniş anlamda davranış terapisi, sosyal bilişsel ve çok çeşitli bilişsel prensip ve yöntemleri kapsayan bir uygulamadan oluşmaktadır.
Davranış terapisinin iki esası,
Temel olarak geleneksel psikodinamik modelden ayrılan insan davranışının psikolojik bir modeli olmaktır.Bilimsel metoda bağlılıktır.Birçok anormal davranışın (kaygı tepkileri, cinsel bozukluklar , davranış bozuklukları) normal davranışla aynı şekilde edinildiği ve sürdürüldüğü varsayılır. Bu tür davranışlar, davranış yöntemlerinin uygulanmasıyla tedavi edilir. Davranışçı düşünce, geçmişe ait olan muhtemel olayların analizi yerine davranışın mevcut belirleyicisi üzerinde durur.

Özgüllük ; davranışçı düşüncenin ve tedavinin en önemli özelliğidir ve kişinin, belli bir koşulda ne yaptığı ile en iyi şekilde anlaşılabildiğini ve tanımlanabildiğini varsayar. Sonra yöntemler, sistematik olarak belirli bileşenleri hedef alır Tedavi, stratejileri bireysel olarak, farklı bireylerdeki farklı problemlere uygun hale getirilir. Psikolojik bir problemin kaynağını anlamak, davranış değiştirme için gerekli değildir. Problemli bir davranışı değiştirmedeki başarı, o problemin sebebinin bilindiği anlamına gelmez.
Edimsel koşullama; davranışın, onun çevresel koşullarının bir işlevi olduğunu vurgular. Davranış, olumlu ve olumsuz pekiştirmeyle güçlenir; ceza ile de zayıflar. Olumlu pekiştirme, hoş görülen bir olayın ardından verilen tepkinin sıklığındaki artışa işaret eder. İyi bir karne alan çocuğun öğretmeni veya ebeveyni tarafından övülmesi buna örnektir.
Ceza, itici bir olaya verilen tepkiyle ilgilidir. Ceza sonucunda bu tepkinin sıklığında azalma yaşanır. Eğer bir çocuk, ailesi tarafından yüksek sesle konuştuğu için eleştirilir veya cezalandırılırsa; büyüdüğünde çekingen ve kendine güveni olmayan bir yetişkin olma ihtimali yüksektir.

Öğrenme İlkeleri
Olumsuz pekiştirme ise kişinin gerçekleşmesini beklediği itici bir olaydan kaçması veya kaçınması sonucu ortaya çıkan davranıştaki artışı anlatır. Örneğin, kalabalık bir alışveriş merkezinde kontrolünü kaybedip paniklemekten korkan bir agorafobik birey, bu olması muhtemel, itici olaydan evde kalmak suretiyle kaçacaktır. Daha sonra ise bu birey, bu panikten “kaçındığı” için kaygıdan kurtulup rahatlayacak, ancak bu sefer de evden çıkmakta zorlanacaktır.
Sönümleme, bir tepkinin ortadan kaldırılmasını veya sona erdirilmesini ifade eder. Örneğin, obsesif kompülsif bir danışanın ailesinden, danışanın yanlış bir şey yapmadığına dair içinin rahatlatılması isteğini reddetmeleri istenir. Artık uygulanmayan pekiştirecin yerini umursamazlık almıştır.
Ayırt etmeyi öğrenme; bir tepkinin bir durumda ödüllendirilip (veya cezalandırılıp) diğer bir durumda ödüllendirilmediğinde gerçekleşir. O zaman, davranış, belirli bir uyarıcı kontrolü altına girer. Bu süreç özellikle insan davranışının esnekliğini açıklamada önemlidir. Örneğin, yemek alemleri yapan obez bir danışan, bazı koşullarda kendini kontrol edebilme yeteneği sergileyebilir, ancak tahmin edilebilir kimi durumlarda da kontrolü kaybedebilir (örn. yalnızken ve hayal kırıklığına uğramışsa veya depresifse).
Genelleme ; davranışın, edinildiği koşullardan başka koşullar altında da gerçekleşmesi durumudur. Terapist, tedavi seansları esnasında danışanın kendine daha çok güvenen ve kendine daha iyi ifade edebilen biri olmasına yardımcı olabilir. Ancak terapinin asıl hedefi, danışanın gerçek hayat şartlarında da kendinden emin bir şekilde davranmasını sağlamaktır.
Birey Değişkenleri ; Davranış terapisti, danışanın gerçekten belirli bir şekilde tepki verip vermediğini kesinleştirmek için onun bilişsel ve davranışsal yeteneklerini de değerlendirmelidir. Danışan, içinde bulunduğu durumu yanlış algıladığı için değil, aslında ödülleri garantilemek için uygun kabiliyetlere sahip olmadığından depresyonda olabilir.
Üniversitedeki ilk yılında bir kızla çıkmak isteyip de kadınlarla iletişim kurabilmek için gereken sosyal becerilere sahip olmadığını fark eden sessiz ve kendine güveni olmayan delikanlı örneği verilebilir.
Terapi bu delikanlının davranışsal eksikliğinin üstesinden gelebilmesi için yapılacaktır; yani söz gelimi bu öğrencinin gerekli toplumsal becerileri edinmesinde ona yardımcı olacaktır.
Öz yeterlilik; kişinin belirli hedefleri veya görevleri yerine getirebileceğine dair inancıyla ilgilidir (Bandura 1998). Uçağa binme fobisi olan bir danışanı düşünün. Bu danışan, uçağın iniş takımlarının açıldığını duyduğu anda, her zamanki gibi yoğun bir kaygı duygusu içinde olacaktır.
Öğrenme ; Davranış terapisi; danışanın yeni baş etme becerileri edinebileceği, iletişimini geliştirebileceği veya uyumsuz alışkanlılarını terk edip kendini yenilgiye uğratıcı duygusal çatışmaların üstesinden gelebileceği, düzeltici öğrenme yaşantılarını vurgular. Davranış terapisini karakterize eden öğrenme dikkatlice yapılandırılır. Davranış terapisinde terapist ve danışan arasında hem dinamik hem de danışan tarafından yönlendirilen bir çalışma vardır. Bütün terapilerdeki en önemli faktör; danışanın motivasyonudur. Değişime gösterilen direnç ve motivasyon eksikliği, davranış terapisindeki tedavi başarısızlıklarının sıklıkla görülen sebeplerindendir. Davranış terapisindeki hüner, çoğunlukla bu konularla baş edebilmekten geçer (Lazarus & Fay, 1982)..

Terapötik ilişki
Davranış terapisi; beceri, duyarlılık ve klinik zeka ister. Brady ve meslektaşları (1980). Terapist-hasta ilişkisinin nitelikli yönlerinin, terapinin başarılı veya başarısız olarak sonuçlanması üzerinde etkisinin bulunduğu inkar edilemez. Genelde, eğer hasta-terapist ilişkisi, hastanın terapistinin yeterliliğine (bilgisi, entellektüelliği ve eğitimi) olan inancıyla şekillenmişse ve hasta, terapistini sosyal ve etik değerleri (kendi düşünce yapısında) iyi olan dürüst, güvenilir ve nazik bir insan olarak görüyorsa, bu hasta terapi sırasında kendini daha çok keşfetmeye çalışır.) Bir diğer nokta da hastanın terapistle olan ilişkisindeki uyum ve kalitedir. Terapistin hastaya karşı olan duyguları da önemlidir (1980, s.285-286). Psikanalitik terapistin tarafsız ve bağımsız bir rol oynama yöneliminin aksine, davranış terapisti yönlendirici ve ilgilidir; problem çözücüdür ve sorunlarla başa çıkma modelidir. Davranış terapisi ve analitik odaklı psikoterapi arasındaki farklılıklar, davranış terapisi geleneksel terapötik paradigmaya özel, "bilimsel teknikler" in eklenmiş olduğu bir psikoterapi değildir; bilakis, her ikiside aynı ortak unsurlar taşısalarda farklı tedavi çeşitlerini kullanırlar. (1975, s.1521) Davranış terapistleri; psikanalitiğe eğilimli meslektaşlarına oranla çok daha fazla yol gösterici, daha net, daha gerçekçi ve daha fazla bilgilendirici olarak değerlendirilmişlerdir. Hastalarla terapi süreci boyunca ilgilenmek, değişim için motivasyonu arttırmak ev ödevlerini katılımı sağlamak önemlidir. Sadece terapötik ittifakla davranış terapistindeki sonuca ulaşılmaz ( DeRubeis, Brotman & Gibbons, 2005), yeterli de değildir.

Etik Konular
Danışanın terapiye aktif olarak katılımı desteklenir. Davranış terapisinde, danışan, terapideki hedeflerin belirlenmesinde asıl söz sahibi olması gereken kişi olduğu için, danışanın bununla ilgili olarak eksiksiz bir şekilde bilgilendirilmesi, hedef belirleme işine razı olması ve bunlar belirlenirken katılımı önemlidir. Danışan, “hedefin ne” olduğunu, terapist ise “nasıl” olduğunu kontrol eder. Terapistin en büyük katkısı, danışanların alternatif davranış şekilleri üretmelerine ve koydukları hedefleri yerine getirirken karşılaştıkları sonuçların analizini yapmalarına yardım ederek onları desteklemektir. Bu süreçte terapist kendi değer yargılarını da ifade etmiş olacağından, sahip olduğu bu değer yargılarını belirtmesi ve bunların, terapötik hedeflerin analizi üzerinde ne gibi bir etki oluşturabileceğini açıklaması gerekir. Davranış terapisi, etki sürecinin net bir şekilde ortaya konmasını gerektirir ve danışan merkezli, davranışçı yaklaşımla oluşturulmuş spesifik hedefler oluşturmanın önemini özellikle belirtir. Davranış terapistleri, bütün danışanların insan haklarını ve kişisel saygınlığını korumayı garanti altına alan prosedürler oluşturmuşlardır (Stolz, 1978, Wilson& O’Leary, 1980).

Problem Belirleme ve Değerlendirme
Davranış terapistinin ilk görevi, danışanın var olan problem(ler)ini belirlemek bunları anlamaktır. Terapist, problemin ortaya ilk çıkışı, ciddiyeti ve sıklığı gibi farklı boyutları hakkında detaylı bilgi edinmeye çalışır. Danışan, bu problemlerle başa çıkmak için ne yapmıştır? Danışan, kendi problemi ve daha önceki terapötik ilişkileri konusunda ne düşünmektedir? Araştırmaya yönelik bu tür sorulara, ancak güven ve karşılıklı anlayış ilişkisi sağlanarak yanıt bulunabilir. Bunu başarabilmek için terapist dikkatli, nesnel ve anlayışlı olmaya çalışır. Sonra tutarsız duygulara, düşüncelere veya uyumsuz davranışlara neden olduğu düşünülen çevresel değişkenler ile birey değişkenlerini belirleyerek danışanın probleminin işlevsel analizini yapmaya koyulur. Problemin varlığını sürdürmesine neden olan değişkenler üzerinde durulması, danışanın geçmişinin hepten göz ardı edileceği anlamına gelmez. Ancak geçmişteki deneyimler, sadece danışanın bulunduğu durumda olmasına doğrudan neden teşkil ediyorsa önemlidir.

Değerlendirme Yöntemleri

“Neden kalabalık yerlerde kaygılı oluyorsun?” gibi “neden” soruları sorar. “Nasıl”, “ne zaman”, “nerede” ve “ne” sorularını yöneltmek daha yararlıdır. Terapist, danışanın söylediği her şeye itibar etmez ve sürekli danışanın tutarsız ya da kaçamak cevaplar verip vermediğine veya belirgin bozuklukları olup olmadığına bakar. Yine de terapist düşünce, kurgu ve hisleri değerlendirirken ağırlıklı olarak danışanın kendisiyle ilgili verdiği bilgilere dayanır.

Yönlendirilmiş İmgeleme Yöntemi

Danışanların kimi durumlara verdikleri tepkileri değerlendirmeye yarayan bu yöntemde onlardan, simgesel olarak, problemli bir durumu yeniden oluşturmaları istenir. Danışanların, sadece olay hakkında konuşmalarını istemek. Bir durum imgesi anımsadıklarında, danışanlardan akıllarına gelen tüm düşünceleri söze dökmeleri istenir. Bu, özellikle bazı olayları çağrıştıran özel duyguları açığa çıkarmak için çok iyi bir yoldur.

Rol Yapma Yöntemi

Bir durumu rol yaparak canlandırmalarını istemektir. Kişiler arası problemlerin değerlendirilebilmesi için uygundur; burada terapist, danışanın problem yaşadığı kişinin kimliğine bürünür.

Tedavi Teknikleri

Terapist, çoğu zaman uygun tedavi yöntemlerini seçmek için sezgisel becerisini ve klinik yargısını kullanmalıdır ve belirli teknikleri uygulamada en iyi zamanı belirlemelidir. Hem bilim hem de sezgiler, klinik uygulamayı etkiler ve başarılı terapistler, her ikisinin de avantajlarının ve sınırlarının bilincindedir.

İmgelemeye Dayalı Teknikler:

Sistemetik duyarsızlaştırmada terapist, gerçek dışı kaygıyı tetikleyen olayları danışanın aklından çıkartmayı başardıktan sonra, Korkularını stres yaratma düzeyine göre azdan çoğa doğru sıralar. Bir uyarıcı hiyerarşisi oluşturur. Danışandan, iyice gevşedikten sonra, her olayı hayal etmesi istenir. Mümkün olduğunca gerçek hayata maruz bırakma, yöntem olarak hayal kurmayı kullanmaktan daha etkilidir ve kaygı bozukluklarını tedavi etmede çok daha tercih edilen bir tekniktir. Danışandan problemli davranışı çağrıştıran itici sonuçları hayal etmesinin istenmesi esastır. Alkolik bir kişiden, alkol aldığını düşündüğünde midesinin bulandığını ve kendini teşhir eden bir kişiden ise polis tarafından tutuklandığını hayal etmesi istenebilir. Bu yöntem, genelde gizli duyarlılaştırma olarak bilinir (Cautela, 1967). Problemin ortaya çıkışını veya davranışın edinilişini ortaya çıkaran sahnelerin sıra düzeni gelişir ve tüm sahneler, danışan problemi üzerinde bir hakimiyet kurana kadar sistematik bir şekilde sunulur.

Bilişsel Yeniden Yapılandırma:

Bu kategorideki tedavi yöntemleri; duygusal bozuklukların, en azından bir kısmının, işlevsel olmayan düşünceden kaynaklandığı varsayımına dayanmaktadır. Beck'in bilişsel terapisinden ortaya çıkmıştır.

Atılganlık ve Sosyal Beceri Eğitimi:

Atılgan olmayan danışanlar, çoğu zaman duygularını ifade etmede veya haklarını savunmada başarısız olurlar. Diğer insanlar tarafından sömürülürler, sosyal ortamlarda bulunduklarında kaygı duyarlar ve öz saygıdan yoksundurlar. Davranış tekrarı yaptırırken, terapist, uygun atılgan davranışı model olarak gösterebilir ve danışandan bazı davranışların daha gelişmiş hallerini sürekli tekrarlamasını isteyebilir (Alberti & Emmons, 2001).
İlk etapta terapist, ifadesel (expressive) davranışa (örneğin, vücudun duruşuna, ses eğitimine ve göz teması kurulmasına ) odaklanır. Sonra terapist, danışanı gerçek hayatta atılgan davranışlarda bulunması konusunda genelleme yapmasını sağlamak için onu teşvik eder. Davranış terapisi, birey odaklı uygulanabildiği gibi grup içinde de gerçekleştirilebilir. Atılganlık eğitimi için davranış tekrarı, grup terapisine çok uygundur; çünkü grup üyeleri çok sayıda eğitsel geribildirim sağlayabilir ve modelleme anlamında farklı türde etkilenmeler ortaya çıkabilir.
Davranış tekararının eğitici, modelleyici ve geribildirimci bileşenleri; aktif dinlemeyi, kişisel geribildirim vermeyi ve kendini açma yoluyla güven oluşturmayı içeren geniş bir iletişim yeterliği olanağı sağlar.

Öz Denetim Yöntemleri

Davranışta başarılı bir öz düzenleme için gereken temel hedef, danışanın kendisi için davranışı yönlendiren hedefler ya da modeller oluşturmasına yardımcı olmasını sağlayan kendini izlemedir (self-minitoring). Örneğin, kişi, kendisi için günde 1200 kaloriden fazla almamak gibi oldukça bireysel, net ve kısa süreli hedefler belirlemelidir. Bu tür hedefleri, diğer hafta yemek yemeyi azaltma hedefi ile karşılaştırın. Bu tür belirsiz hedeflerin başarısız olması, danışanlarca olumsuz öz değerlendirici tepkilere yol açarken; hedeflerin başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesi, yeni davranışın sürdürülme olasılığını arttıran öz pekiştirmeyi sağlar.

Davranışsal tedavi metotlarının çeşitliliği
Simgesel ödülle pekiştirme sisteminin ana unsurları dikkatlice belirlenmiş ve işlevsel olarak tanımlanmış hedef davranışlar, destekleyici pekiştireçler, destekleyici pekiştireçleri temsil eden simgeler (jeton) ve destekleyici pekiştireçlere sahip olmak için gerekli simge sayısını belirten değiş tokuş kurallarıdır.

Davranışsal tedavi metotlarının çeşitliliği
Sınıfta gerçekleştirilebilecek bir simgesel ödüllendirme, düzenli aralıklarla öğrencilerin akademik ve sosyal olarak ne kadar iyi olduklarını değerlendiren derecelendirmeler yapan bir öğretmene dayanır. Günün sonunda, iyi dereceler, çeşitli küçük ödüllerle değiş tokuş edilir. Bu yöntemler, sınıfta kargaşaya yol açan rahatsız edici davranışların azalmasını sağlar ve akademik performansı da arttırabilir (O' Leary O' Leary , 1977).Hastanede yatan ve psikiyatrik bozukluğu olan hastaların durumunda ise, hastane çalışanları; kişisel bakım faaliyetlerindeki ilerlemelere, agresif tavırlardaki azalmalara ve birlikte problem çözme davranışlarına bağlı olarak simge üretebilirler (Kazdin, 1977).Davranış terapisti, simgesel ödüllendirme yöntemini şekillendiren kişidir ve uygulamaya konulduktan sonra ne kadar etkin olduğunu gözlemlerYöntemler ise, hastayla doğrudan temas kuran kişi- öğretmen, ebeveyn, hemşire ve psikiyatrik yardımcı- tarafından gerçek yaşam koşullarında uygulanır. Psikolojik olarak yardımcı olan bu kişilerin iyi eğitimli olduklarından ve denetlendiklerinden emin olmak, davranış terapistinin sorumluluğudur.

Tedavinin Uzunluğu:

Genellikle davranış terapisti, hastayla iki ya da üç aylık (bu da yaklaşık olarak 8-10 seans eder) bir tedavi planı yapar ve bu dönemin sonunda hastanın gidişatını yeniden değerlendirir.Fark edilebilir nitelikte herhangi bir gelişmenin bulunmaması; terapistin problemi doğru olarak algılayıp algılamadığını, doğru taktikleri kullanıp kullanmadığını veya taktik değiştirmesinin gerekli olup olmadığını, terapist olarak danışanla şahsi bir problemi olup olmadığını veya başka bir terapistin ya da başka bir tedavi biçiminin gerekli olup olmadığını yeniden değerlendirmesi için yeterli bir sebeptir.

Sonlandırma
Başarılı bir vakayı sonlandırırken, davranış terapisti, aceleci olmaktan kaçınır. Genellikle uygulanan işlem, terapi seansları arasındaki zaman dilimini kademeli olarak haftada bir, on beş günde bir, ayda bir vb. şeklinde uzatmaktır. Sonlandırma seansları, öncekilerden çok daha kısa ve ara ara telefon görüşmesi şeklinde de olabilir.

Kılavuza Dayalı Tedaviler
Örneğin Bulimia gibi yeme bozukluğu olan hastaların hepsi temelde aynı şekilde, Fairburn ve meslektaşlarının bu bozukluk için özel olarak geliştirdiği bilişsel davranışçı terapi kılavuzunun kullanılmasıyla tedavi edilecektir (Fairburn, Marcus 6 Wilson, 1993). Sadece terapistlerin eğitimini kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda denetmenlerin, kendi stajyerlerinin uzmanlık seviyelerini gözlemlemeleri açısından da kolaylıkl sağlar. Tedavi kılavuzlarının yapısal ve zaman sınırlı oluşu, çok daha fazla odaklanılmış bir tedavi sonucunu doğurur.

Tedavinin Uzunluğu:
Davranış terapilerinin çoğu kısa süreli tedavilerdir. Genellikle davranış terapisti, hastayla iki ya da üç aylık (8-10 seans ) bir tedavi planı yapar ve bu dönemin sonunda hastanın gidişatını yeniden değerlendirir. Fark edilebilir nitelikte herhangi bir gelişmenin bulunmaması; terapistin problemi doğru olarak algılayıp algılamadığını, doğru taktikleri kullanıp kullanmadığını veya taktik değiştirmesinin gerekli olup olmadığını, terapist olarak danışanla şahsi bir problemi olup olmadığını veya başka bir terapistin ya da başka bir tedavi biçiminin gerekli olup olmadığını yeniden değerlendirmesi için yeterli bir sebeptir.

Kimlere Yardımcı Olabiliriz?
Kaygı Bozuklukları ;Eğitim, tıp ve toplum yaşamı alanlarındaki problemler konusunda geniş bir uygulanabilirliğe sahiptir. Sonuçları uzun vadede elde edilmiş olan birçok bilimsel çalışma, davranış terapisinin kaygı bozuklukları için iyi bir tedavi sunduğunu ortaya koymuştur. Örneğin, Tom Ollendick ve meslektaşları (2009), yaptıkları bir araştırmada, üç saatlik bir maruz bırakma tedavisinin uygulanarak bitirildiği tek bir seansın bile, eğitim destekli bir tedavi programından daha etkili olduğunu ve maruz bırakma tedavisinin süreklilik gösterdiğini kanıtlamıştır. Ayrıca davranış etrapisi; panik bozukluk ve obsesif kompülsif bozukluk gibi daha karmaşık ve hastayı daha güçsüz bırakan bozukluklar için de bir tedavi seçimidir. Oxford Üniversitesinden David Clark ve meslektaşları, panik hastalarının vücut algılarıyla ilgili katastrofik yorumlarının değişmesine odaklanan bir tedavinin etkilerini test etmişlerdir. Bu bilişsel davranışçı tedavinin, panik bozukluk için bir tedavi seçeneği olarak görülen – bir antidepresan olan- imimraminli farmakolojik tedaviden daha üstün olduğunu kanıtlamışlardır. Bilişsel davranışçı terapi ile tedavi edilen hastalar, bir yıldan uzun bir süre boyunca iyileşmiş olarak, yaşamlarına devam ederlerken; imipramin ile tedavi edilen hastalar, ilaç bırakıldığında yeniden kötüleşmeye başlamışlardır (Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton & Gelder, 1994). ABD'li David Barlow ve meslektaşlarının yaptığı bir çalışmada, hem davranışçı hem de bilişsel unsurlar içeren panik kontrol tedavisinin etkileri değerlendirilmiştir. Bilişsel davranışçı tedavi, ilaç tedavisine eklendiğinde alınan sonuçlar, sadece tedavisiyle alınan sonuçlardan çok daha başarılı oldu (Craske, ve ark., 2005).

Obsesif Kompülsif Bozukluklar: ;Geleneksel psikoterapi, obsesif kompülsif bozukluğun (OKB) tedavisinde etkisizdir. En etkili tedavi, kompülsif el yıkayanlarla örneklendirilebilen maruz bırakma ve davranım önlemedir. Hastayı ellerini yıkamaya iten farklı objeler veya aktiviteler, öncelikle davranışçı bir değerlendirmeyle tanımlanır. Sonra, tekniğin ve bu tekniğin gerekçesinin açıklanmasının ardından, tamamen kendi rızasıyla, hastanın el yıkamayı tetikleyen objelere dokunması, sistematik olarak teşvik edilir. Bu, tedavinin maruz bırakma kısmıdır. Hasta, kirlenmiş olarak gördüğü (ama aslında kirli olmayan) şeyi elleyince, ellerini yıkamaktan kaçınır. Bu, tedavinin davranım engelleme kısmıdır. Hastanın kaygısı, genelde objeye dokunduğunda artar ve seans sırasında azalır. Hastanın dikkatini kirlenme korkusuna yoğunlaştırmak, tedavinin başarılı olmasına yardımcı olur. Tedavinin hedefi; dürtünün olumsuz pekiştirici değerini yok etmek, kirli objenin oluşturduğu kaygıyı ortadan kaldırmak ve hastanın bu durumla baş etme konusundaki öz yeterliğini zenginleştirmektir.

Travma Sonrası Stres Bozukluğu ;TSSB’ye örnek olarak, askeri çatışma veya tecavüz sonucu yaşanan travmatik yaşantılar verilebilir. En güçlü bulgular, maruz bırakma terapisinden yanadır.

Depresyon;Beck’in depresyonla ilgili bilişsel terapisi BT, bilişsel ve davranışçı stratejilerin bir karışımıdır. Harekete geçirmenin odak noktası, hastaların daha aktif olmalarına yardımcı olmaktır. Hastalar; günlük aktivitelerini denetlemeyi, farklı aktivitelere katılarak bundan zevk almayı, ustalık algısı kazandıracak nitelikteki oldukça zorlu görevleri tamamlamayı ve sosyal becerilerdeki eksikliklerin üstesinden gelmeyi öğrenirler. Depresyon için yenilikçi bir soluk getiren bir diğer tedavi çeşidi de farkındalık temelli bilişsel davranış terapisidir (FTBT) (Segal, Teasdale 6 Williams,2004).
Beck’in yaklaşımının bilişsel stratejilerinden birçoğunu, hastaların olumlu pekiştireçlerinin çeşidinin arttırılmasına vurgu yapan daha geleneksel bir davranışçı yaklaşımla birleştirir.
Bu yaklaşım, ergenlerdeki depresyonun üstesinden gelinmesinde oldukça etkili olmuştur

Yemek Yeme Ve Kilo Bozuklukları

Bulimia Nevrosa: Daha çok ergenlerde ve genç kızlarda görülen bir yeme bozukluğudur. BN hastaları, vücut şekilleri ve kiloları hakkında yersiz endişelere sahiptir ve kendilerine vücut şekilleri ve kilolarına bakarak değer verirler. Aşırı yeme ve çıkarma halini ortadan kaldırmak, katı diyet anlayışını daha normal ve esnek yeme şekliyle değiştirmek ve kişinin kilo ve şekil durumuna bakarak kendine önem vermesi ile ilgili işlevsel olmayan duygu ve düşünceleri değiştirmek için tasarlanmıştır. Hastalar gerçek dışı feminen güzellikle ilgili toplumsal ideallere uymaya çabalama yerine, kendini kabul anlayışı için teşvik edilir. Ayrıca bilişsel ve davranışsal stratejiler, hastaların stresli olaylar karşısında aşırı yemeye başvurmaları yerine, bu olaylarla daha iyi başa çıkabilmelerine yardım eder. ABD’de ve Avrupa’da yapılan çok sayıda bilimsel çalışma, BDT’nin BN tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir. (Wilson & Fairburn, 2002).
BDT’nin destekleyici psikoterapisinin; destekleyici anlatımcı psikoterapi, stres yönetimi terapisi ve bulimia nevrosanın bilişsel özelliklerine hitap etmeyen davranış terapisi gibi birçok psikolojik tedaviden çok daha etkili olduğu kanıtlanmıştır.

Obezite: Geliştirilmiş yeme alışkanlıkları, yaşam tarzında değişiklik, sağlıklı beslenme ve egzersizde artış gibi bileşenleri içeren kapsamlı bir davranışçı yaklaşımlı kilo kontrol programı; hafif dereceden orta dereceli obezite vakalarına kadar tercih edilen tedavi seçeneklerinden biridir. Kısa sürede elde edilen sonuçlar iyidir. Beş aylık bir tedavinin ardından, makul bir besinsel kısıtlamayla (günlük 1200 kalorilik, kişinin kendi seçtiği besinler) birleştirilen davranışçı yaklaşımlı tedavi; depresyonu ve vücut ölçüleriyle ilgili tatminsizliği önemli oranda azaltan, yaklaşık 10 kilo gibi bir kilo kaybıyla güzel sonuçlar verir. Problem şu ki, bu tedavi etkileri uzun süre devam etmez (Wadden ve ark., 2004).

Şizofreni; Davranış terapisinin ilk zamanları, ruh ve sinir hastalıkları hastanelerinde şizofreni hastalarının tedavisi için simgesel ödülle pekiştirme programları kullanılmıştır. Bu yaklaşımın en göze çarpan örneği, Paul ve Lentz (1977)’in yaptığı çalışmaydı. Bu araştırmacılar, şizofreni sürecinde olduğuna dair teşhis konulan ve düşük sosyoekonomik seviyelere sahip kronik ruh hastalarını tedavi etmişlerdir. Bu hastalar, 17- 18 yaşlarında hastaneye yatırılmıştı ve daha önce başarısızlıkla sonuçlanan farmakoljik ve diğer metotlarla tedavi edilmişlerdi. Hastaların yaklaşık %90’ı, çalışmanın başında ilaçla tedavi görüyordu. Kişisel bakım seviyeleri çok düşüktü ve tuhaf davranışlarının ciddi düzeyde oluşu, topluma karışmalarına izin vermeyecek kadar fazlaydı. Paul ve Lentz’ e göre, bu kişiler, “sistematik bilimsel çalışmaya konu olmuş, ileri derecede zayıflamış, kronik olarak ruh ve sinir hastalıkları hastanesine yatırılmış erişkinler”di. (s.5). Bu zaman kadar kronik ruh hastalığı tedavilerinin en detaylı, en geniş kapsamlı ve uzun soluklu olan değerlendirmesinde , Paul ve Lentz, maliyet etkinliğine dair getirdikleri kanıt da dahil olmak üzere, davranışçı yöntemlerin (ağırlıklı olarak sofistike bir simgesel ödülle pekiştirme programının ) gerçek manada etkili olduğunu gösteren, çok zengin bir nesnel veri hazinesi ortaya koymuştur.

Çocukluk Dönemi Bozuklukları
Davranış bozuklukları; Davranış bozuklukları, saldırganlık ve suç işleme hiperaktivite Genelde simgesel ödülle pekiştirme programları gibi davranışçı metotlarla tedavi edilir. Davranışçı yaklaşımın özellikle çocukların akademik gelişimi hakkındaki belgelenmiş başarısı, bu yaklaşımın ilaç tedavisine alternatif olarak kullanılabileceğini akla getirir (O’Leary, 1980).
Otizm; geleneksel psikolojik ve tıbbi tedaviler, bu bozukluğun tedavisinde etkisiz kalmıştır. Ancak davranışçı metotlar, çok büyük başarılar göstermiştir. Lovaas (1987), otistik çocuklarla yapılan uzun süreli ve yoğun bir davranışçı yaklaşımlı tedavinin sonucunda, bu çocuklarda %47 oranında sağlıklı bir zihinsel ve eğitsel yeterlik gözlemlendiğini açıklamışlardır. Diğer %40’lık oranda zihinsel gelişimi biraz yavaş olan çocuklar vardı ve bu çocuklar, dil gelişimleri yavaş seyrettiğinden özel sınıflara yerleştirdiler.
Çocukluk psikozları da davranışçı tekniklerle tedavi edilmiştir. Isırma ve kafa sallama gibi kendini uyarıcı ve kendine zarar verici davranışlar, caydırıcı yöntemlerle ortadan kaldırılmıştır. Dili ve konuşmayı, oyun oynamayı, sosyal etkileşim ve duyarlığı ve temel akademik becerileri geliştirmek için olumlu davranışlar oluşturulmuştur (O’Leary & Carr, 1982).
Altını ıslatma; çocukluk dönemi problemleri arasında en etkili şekilde tedavi edilenlerden biri olmuştur. Birçok araştırma raporunda, alarm tedavilerinin %80’den fazla bir oranda gelişme kaydettiği görülmektedir. Alt ıslatma kazaları, diğer davranışçı yöntemlerle etkili bir şekilde değişime uğramıştır (Ross,1981).
Davranışçı Tıp "sağlık ve hastalıklarla ilgili davranışçı ve biyomedikal bilim, bilgi ve tekniklerin gelişmesi ve birleşmesiyle ve bu bilgi ve tekniklerin hastalıkları önlemek, teşhis koymak, tedavi etmek ve iyileştirmek için uygulanması ile ilgilenen disiplinler arası bir alan" olarak tanımlanır (Schwartz & Weiss, 1978, s.250). Davranış terapisi bu alanın gelişmesine yardım etmiştir
Kalp ve Damar Hastalıklarının Önlenmesi ve Teşhisi ; Belirli davranış şekilleri, gereksiz ve zamansız bir şekilde kalp-damar hastalıkları riskini arttırabilir. Bu davranış şekillerinin değiştirilmesi, bu hastalıklarda önemli ölçüde azalma sağlar. Stres ve yüksek tansiyon ise gevşeme eğitimi gibi tekniklerle başarıyla tedavi edilir. Davranışa müdahale yöntemleri, sadece hem bireysel hem de grup terapisi seanslarındaki belirli danışanlara uygulanmamıştır, aynı zamanda iş yerlerinde esasen sağlıklı olan bireylere ve kalp-damar hastalıklarını önlemek üzere oluşturulmuş programların uygulandığı bir topluluğa da tatbik edilmiştir. Davranışçı tedavi programlarının hedefi olan risk faktörleri arasında sigara içmek, obezite, egzersiz yapılmaması, stres, yüksek tansiyon ve aşırı derecede alkol tüketimi gelir. Madde bağımlılığı, genelde öz denetim yöntemlerinin bir araya getirilmesiyle tedavi edilir. Tansiyondan kaynaklanan baş ağrısı, farklı ağrı çeşitleri, astım, epilepsi, uyku bozuklukları, kanser hastalarındaki (radyasyon terapisinden kaynaklanan) mide bulantıları ve çocukların hastaneye yatma veya ameliyat olma korkuları gibi sağlıkla ilgili farklı problemlerde de başarıyla uygulanmıştır (Melamed & Siegel, 1980). Sonuç olarak bilişsel davranışçı ilkeler, tıbbi tedavilerle olan ve gittikçe artan bir uyumun sözünü vermektedir (Meichenbaum & Turk 1987).

Davranışçı Tedavi
Daha sonraki tedavi değişebilir; ancak gerçek hayata maruz bırakmanın bazı formları, büyük bir olasılıkla terapinin ana unsurlarından biri olacaktır. Terapist ve danışan, danışanın kaçınmakta olduğu ve giderek artan bir şekilde korku oluşturan durumların hiyerarşisini birlikte oluştururlar. Bu korku oluşturan durumlara karşı tekrar tekrar uygulanan sistematik maruz bırakma yöntemi, danışan kaçınmadan vazgeçene kadar ve korkularında azalma sağlanana kadar uygulamaya devam edilir. Terapist, sistematik maruz bırakmayı, genelde danışanların korkulan durumlarla çok çabuk yüzleşebilmeleri için sistematik olmayan ve düşünmeden yapılan girişimlerden ayırma konusunda oldukça dikkatli davranır. Her maruz bırakma işlemi için gereken hazırlıklar gereği, kaçınılmaz olan ve korkarak verilebilecek tepkiler önceden tahmin edilir ve danışanlara uygun başa çıkabilme becerileri öğretilir. Buda korku hislerinin bilincinde olmayı ve bunları kabullenmeyi, korkuyu ortaya çıkaran veya daha da kötüleştiren bilişsel bozuklukları belirlemeyi ve bunlara karşı koymayı gerektirir.

Terapist
Terapist; danışana teşvik ve destek verip toplumsal pekiştirme sağlayarak, gerçek hayata maruz bırakma seanslarında ona eşlik edebilir.Ancak terapist, ne kadar anlayışlı olursa olsun, sistematik maruz bırakmanın gerekliliği konusunda katılır. Danışanın, korkulan durumla yüzleştiğinde, kaygısı azalana kadar terapiyi terk etmemesi önemlidir.Maruz bırakmanın ardından, terapist ve danışan ne yaşandığını analiz eder. Bu, terapiste, danışanın yaşadığı tecrübeyi nasıl yorumladığını görme ve varsa bozuk bilişsel işlemi ortaya çıkarma imkanı verir.Örneğin, agarofobiyle başa çıkmaya çalışan insanlar, önemli başarıları küçümseyebilir, başarılı tecrübeleri kendi başa çıkabilme yeteneklerine yormayabilir ve bu yüzden de öz yeterlik becerilerini daha fazla geliştiremeyebilirler.

Ev ödevleri; Danışanlara, terapi seansları arasında maruz bırakma ile ilgili ev ödevleri hakkında belirli talimatlar verilir ve hangi girişimde bulundukları, nasıl hissettikleri ve hangi problemlerle karşılaştıkları konusunda günlük, detaylı bir kayıt tutmaları istenir. Danışanın tuttuğu bu kayıtlar, terapiste danışanların ilerleme kaydetmesi (veya kaydedememesi) hakkında bilgi vermesinin yanında, danışanların problemleri hakkındaki bilişsel engelleri değiştirme sürecini de kolaylaştırır. Dikkatini danışanların kendi deneyimleri hakkında tuttukları kayıtlara yönelten terapist; onların, problemleri ve gelişimleri hakkında daha nesnel ve dengeli bir bakış açısı kazanmalarına yardımcı olur. Danışanın eşi (veya ailenin başka bir bireyi) ile aktif iş birliğini gerektirir. Terapist, gerekli desteği sağlayacağı konusundaki, istekliliğini ve yeteneğini değerlendirmek ve neyin gerekli olduğunu açıklamak için danışanın eşini bir veya birkaç seansa davet eder. Hem danışana hem de eşine, gerçek hayatta maruz bırakma tedavisinin her aşamasının detaylı bir şekilde gösterildiği ve eşlerin karşılıklı sorumluluklarının anlatıldığı tedavi kılavuzlarından vermek, genelde yapılan bir uygulamadır. Çiftin bu kılavuzları kullanmaları sayesinde, terapistle geçirecekleri seans sayısında azalma sağlanabilir. Genellikle ev ödevi görevlerini tamamlayamazlar. Bu görevi yerine getirmemelerinin, yersiz seçilen ev ödevlerinden değişime karşı gösterdikleri dirence kadar birçok sebebi vardır. Diğer bir olası sebep de eşin iş birliği yapmaması veya terapiyi sabote etmesidir. Eşin tedaviye dahil edilmesinin avantajlarından biri, ilerlemeye karşı gösterilen direncin çabucak ortaya çıkarılmasının sağlanması ve terapi seansları sırasında doğrudan bu direncin üzerine eğilinmesidir.

Nüks ; Başarılı bir tedaviyi bitirmeden önce, terapist, danışanlarla nüks önleme eğitimi üzerinde çalışır. Korkunun yeniden ortaya çıkışını hayal etmek suretiyle düşünen danışanlar, önceki başarılı baş etme tepkilerini yeniden göstererek duygularıyla başa çıkmayı öğrenirler. Bu duyguların oldukça normal oldukları, kısa bir süre için gerçekleştikleri ve her zaman nüksetmenin habercisi olmadıkları konusunda danışan rahatlatır. Özellikle terapist, danışanları bu tür kaygıyı tetikleyen bilişsel hataların felaket getirdiğine dair “aşilar" veya seçici olarak yalıtmış bir kaygı semptomuna odaklamaya çalışır.

Sistematik duyarsızlaştırma ; Davranış terapisi gözlemlenebilen davranışlar ve davranışların çevreye etkisi üzerinde duran bir terapi yaklaşımıdır. Davranışçı terapi davranış kontrolünde fiziksel süreçlerin daha baskın olduğunu savunmaktadır. Davranışçı terapi yöntemlerinden biri sistematik duyarsızlaştırmadır. Joseph Wolpe tarafından geliştirilen bu yöntemde kişinin yoğun kaygı duyduğu, uyumunu bozan durum ,kişi ya da nesneye karşı yavaş yavaş kaygıyı gidermeye yönelik olarak karşı şartlandırma yapılmaktadır.

Maruz bırakma ; Sistematik duyarsızlaştırmada kişi gevşeme egzersizleri ile rahatlatıldıktan sonra sıkıntı duyduğu duruma maruz bırakılır. Korkuyu ortaya çıkaran gerçek nesne ve kişiler kullanılmaz. Kişinin korkularının en hafiften en ağırına sıralaması yapıldıktan sonra kaygı yoğunluğu düşene kadar uyaranın duyarsızlaştırılması sağlanır.
Kişi kendisini kaygılandıran durumları hayal ederken daha sakin, dingin olabildiğini gözlemlediğinde gerçek yaşamda da aynı durumlarda daha az kaygı yaşamaya başlamaktadır.

Gevşeme eğitimi ; Davranış terapisinde progresif gevşeme eğitimi kullanılır. Kişinin belli kas gruplarını çalıştırarak vücudunu gevşemeyi öğrenmesi sağlanır. Gevşeme sonunda hayal kurma yoluyla kişiye hoş gelen olumlu anılarla zihinsel gevşeme sürece eklenir. Sistematik duyarsızlaştırma fobiler, obsesyonlar, kompulsiyonlar ve cinsel işlev bozukluklarında kullanılan tedavi yöntemlerindendir.

Terapötik yüzleştirme ; Diğer bir davranışçı yöntem terapötik aşamalı yüzleştirme tekniğidir. Bu teknik;kişinin tehlike olarak algıladığı uyaranlara maruz kalarak korkularının yersiz olduğunu fark etmesi esasına dayanmaktadır. Kişi tehdit olarak algıladığı uyaranlardan korkmamayı öğrenir. Bu korku ile yüzleştirme , üzerine gitme süreci aşamalı olmalıdır.

İtici uyaranlar ;Davranış terapisi kendine güven ve girişkenlik, sosyal beceri eğitimlerinde de uygulanan bir yöntemdir. Rol modellemesi, duyarsızlaştırma ve pozitif güçlendirme yöntemleri ile kendine güveni arttırmak için uygulanmaktadır.Davranışçı terapilerde itici uyaranlarla terapide, olumsuz uyaranlarla halledilmek istenen davranış eşleştirilerek hastalıklar tedavi edilmeye çalışılır.İtici uyaranla terapi alkol kötüye kullanımı, parafililer, impulsif kompulsif diğer bozukluklarda kullanılmaktadır.

Yayın tarihi: 10/06/2015

© İzinsiz alıntı yapılamaz. web sitelerine kısmi alıntılar için izin verilen kaynak gösterme şekli:
www.onlineterapiler.com sitesinden alınmıştır (link çalışır ve arama motorlarınca taranabilir şekilde eklenmelidir). Bu makale Modern psikoterapiler kitabından alıntılar içermektedir.